La loi Bachelot renforce la vision de l’hôpital-entreprise, avec la mise en place d’une structure verticale politique de gestion, en changeant de paradigme : obligation de résultat (financier), et non plus de moyen (de soigner). Les médecins eux-mêmes s’alarment : veut-on la fin de l’Hôpital Public en France ?
La loi s’organise en 4 parties :
MODERNISATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE : Redéfinition des acteurs
Création des Agences Régionales de Santé (ARS), qui seront en charge de la planification régionale de la politique de santé.
Mise en place d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) entre chaque établissement et l’ARS, feuille de route à suivre pour 5 ans.
Réforme en profondeur de la gouvernance des établissements publics de santé : le conseil de surveillance remplace le conseil d’administration et le directoire remplace le comité exécutif. Renforcement des pouvoirs du directeur de l’établissement public de santé
Création des communautés hospitalières de territoire (CHT), pour une stratégie commune, et des groupements de coopération.
ACCES DE TOUS A DES SOINS DE QUALITE
Redéfinition de l’organisation des soins et mise en place des pôles de santé (en intégrant les établissements médico-sociaux (personnes âgées ou handicapées))
Interdiction pour un professionnel de santé de refuser de soigner une personne par discrimination en raison de l’origine, du sexe, de l’état de santé.
Organisation du développement professionnel continu des professionnels de santé.
Encadrement des actes à visée esthétique dont la mise en œuvre présente un danger ou une suspicion de danger.
PREVENTION ET SANTE PUBLIQUE
Mise en place d’une éducation thérapeutique du patient
Renforcement de l’encadrement de la vente d’alcool (free drink, couvre feux sur la vente d’alcool, publicité réglementée…), de la vente des cigarettes (âge minimum porté à 18 ans, réglementation des cigarettes aromatisées …)
Renforcement de l’obligation de surveillance (information aux voyageurs, et dans le bâtiment : rayonnements naturels du radon, exposition au plomb, amiante,…)
ORGANISATION TERRITORIALE DU SYSTEME DE SANTE
Les ARS ont vocation à permettre une gestion transversale du secteur sanitaire et du secteur médico-social. Elles regroupent les compétences de sept structures différentes : les Agences Régionales de l’Hospitalisation (ARH), les Directions Départementales et Régionales de l’Action Sanitaire et Sociale (DRASS et DDASS), les Groupements Régionaux de Santé Publique (GRSP), les Unions Régionales des Caisses d’Assurance Maladie (URCAM), les Missions Régionales de Santé (MRS) et les Caisses Régionales d’Assurance Maladie (CRAM).
Parallèlement aux SROS (schémas régionaux d’organisation des soins), des schémas régionaux d’organisation médico-sociale (SROMS) sont mis en place.
Les ARS définissent des territoires de santé pertinents pour publics, de soins et d’équipement des établissements de santé, de prise en charge et d’accompagnement médico-social ainsi que pour l’accès aux soins de premier recours.
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Une situation déjà très tendue : l’exemple de l’APHP
Faute de financement adéquat, les Hôpitaux de Paris doivent économiser d’ici à 2012, 100 millions d’euros par an pour revenir à l’équilibre (en 2008, l’ensemble des établissement en France sont déficitaires de 650 millions d’euros). Ces économies se feront sur l’emploi !
Déjà perturbé par le passage aux 35h, l’APHP a un turn-over de 6 000 employés / an sur 90 000. Le plan stratégique 2010-2014 prévoit un regroupement des 37 hôpitaux en 12 pôles et 3 500 suppressions de postes : de quoi mettre en péril la qualité des soins.
Résultat : un mouvement inédit de menaces de démission de leurs fonctions administratives de 31 présidents de comités consultatifs médicaux (CCM), sur 37 hôpitaux de l’AP-HP, ainsi que 118 chefs de pôle (67% d’entre eux) et 423 chefs de service (plus de 50%). Pour la première fois des médecins défendent des postes d’infirmières et se mobilisent pour la défense du service public.
Les chiffres clefs de l’AP-HP
37 hôpitaux qui doivent être regroupés en 12 pôles.
20.660 médecins et 71.800 agents (dont 16.700 infirmiers).
budget 2008 : 6,5 milliards d’euros contre 5,99 en 2007 et 5,84 milliards en 2006.
dépenses de personnel en 2008 : 3,98 milliards, contre 3,89 en 2007 et 3,77 milliards en 2006.
22.474 lits et 1.681 places de jour.
1 million de prises en charge en court séjour, 4,686 millions de consultations, 1 million d’urgences.
Une logique libérale en œuvre depuis quelques années :
Tarification à l’acte : les établissements, publics ou privés, sont remboursés en fonction des actes effectués, et non en fonction de leur budget réel de fonctionnement. Outre le fait que ce système organise la pénurie financière, il favorise un comportement mercantile : multiplier les actes ou bien se spécialiser dans les actes rentables, et délaisser les pathologies lourdes, mal remboursées.
Fermeture des hôpitaux de proximité : entre 100 et 122 services de chirurgie menacés à moyen terme. Idem pour les petites maternités. Dans ces établissements de proximité, l’avenir passe désormais par la gériatrie et la rééducation des personnes ayant subi une opération importante.
90 centres pratiquant l’IVG sur 729 ont disparu en 10 ans (alors que le nombre d’IVG est en légère augmentation, autour de 220 000 IVG par an).
Une part privée en constante augmentation : les cliniques privées assurent déjà 60% des interventions chirurgicales, avec des dépassements d’honoraires qui peuvent atteindre plusieurs centaines d’euros. Dans 70 villes, il est devenu impossible de se faire opérer de certaines pathologies au tarif de la Sécu, faute d’hôpital public ou de chirurgiens privés en secteur 1. Et une part grandissante des remboursements aux patients est prise en charge par les mutuelles, i.e. l’assurance privée.
Une reprise en main autoritaire, l’hôpital vu comme une entreprise :
Moins démocratique, plus centralisé, les nouveaux patrons (l’ARS, aux ordres du gouvernement, et le directeur de l’hôpital, nouveau chef à bord) demandent avant tout aux établissement d’être rentables : obligation de résultat (financier), et non plus de moyen (de soigner).
une gestion paritaire mise à mal : selon FO, SNFOCOS, CGT, CFE-CGC, CFTC, « la création des ARS s’apparente à une main basse des cotisations patronales et salariales par l’Etat qui déciderait, dans la pratique, seul de leur utilisation ».
obligation d’équilibre : la tarification à l’acte et l’obligation d’équilibre financier est le meilleur moyen pour organiser l’asphyxie financière des hôpitaux. Un service public dans le domaine de la santé doit-il considéré comme rentable ?
changement des praticiens : les praticiens seront soumis à contrat d’objectif, en terme de quantité et de qualité de travail, avec une part de rémunération variable, le but étant de lutter contre la fuite vers les cliniques privées... mais avec les armes mêmes du privé !
Vers un changement de modèle sociale en France ?
Déremboursements, franchises médicales, non plafonnement des dépassements d’honoraires, fermetures de service de proximité, « développement du secteur privé marchand » dans la santé...
L’obligation d’équilibre financier, mise en avant comme un simple bon sens par le gouvernement, sans vouloir augmenter les recettes, met en péril le modèle de santé public en France, et transfère de plus en plus l’activité vers les cliniques et les assurances privés (dont les mutuelles…).
